Panel de fallo medular (Código 10111)
Este panel combina los paneles con código 10090+10100+10110.
La anemia de Fanconi (AF) (OMIM #227645, #227645, #227646, #227650, #300514, #600901, #603467, #609053, #609054, #610832, #613390, #613951, #614082, #614083, #615272, #616435, #617243, #617244, #617247) es un trastorno hereditario complejo donde se ven afectados genes implicados en la reparación del ADN y en la estabilidad genómica. Se han identificado 22 genes asociados con la enfermedad.
El patrón de herencia es generalmente autosómico recesivo pero se han descrito casos con una transmisión ligada al X (gen FANCB) y casos de herencia autosómica dominante (gen FANCR). Las mutaciones del gen FANCA son las más representadas (70-80% en nuestro medio).
La prueba diagnóstica inicial debe ser la evaluación de la fragilidad cromosómica en linfocitos inducida por diepoxibutano (DEB) o mitomicina (MMC). En los casos inciertos o negativos con alta sospecha clínica, se debe realizar el estudio en fibroblastos debido al fenómeno de mosaicismo somático. Es imprescindible completar el diagnóstico de AF con la caracterización del subtipo y las mutaciones patogénicas de la enfermedad, ya que confirma el diagnóstico y posibilita la detección de portadores, además de facilitar el diagnóstico prenatal y preimplantacional.
La frecuencia estimada de portadores heterocigotos es de 0,3-1%, con una prevalencia esperada de al menos 1-9/1.000.000 de nacimientos. En algunas poblaciones, la frecuencia de portadores es mucho mayor, debido a las mutaciones fundadoras, aunque se distribuye por todas las razas y grupos étnicos. Hasta la fecha, se han descrito más de 2.000 casos.
Respecto a las manifestaciones clínicas, la insuficiencia de médula ósea suele aparecer sobre los 7 años de edad. En el curso de la enfermedad, un 90-98% de pacientes desarrollará fallo medular antes de los 40 años. Esta característica, así como la mayor incidencia de tumores, parecen relacionadas con otros muchos factores y no sólo con el daño al ADN: se ha descrito un exceso de radicales libres de oxígeno en las células de Fanconi, así como algunos defectos mitocondriales. Los pacientes pueden desarrollar leucemia mieloide aguda, frecuentemente precedida de síndrome mielodisplásico; también están muy predispuestos a desarrollar tumores sólidos en cabeza, cuello o región anogenital. En 2/3 de los pacientes, los primeros signos de la AF son malformaciones congénitas que pueden afectar al esqueleto, a la piel y a los sistemas urogenital, cardiopulmonar, gastrointestinal y nervioso central. Pueden ocurrir también anomalías menores como peso y estatura bajos, microcefalia y/o microftalmia. Son frecuentes anomalías en la pigmentación e hipoplasia de eminencia tenar. Casi un 20% de los pacientes presenta malformaciones del oído. Las malformaciones congénitas pueden variar en una misma familia. Cuando las malformaciones congénitas no son prominentes, el diagnóstico puede retrasarse hasta la aparición de la insuficiencia de la médula ósea. La fertilidad está muy dañada en hombres, y muy afectada en la mitad de las mujeres. El embarazo suele ser complicado.
La AF debe considerarse en todos los casos de jóvenes pacientes con insuficiencia de médula ósea de origen desconocido. En el diagnóstico diferencial deben considerarse otros síndromes de predisposición al cáncer o con pancitopenia (anemia de Diamond-Blackfan, pancitopenia inmune).
El tratamiento de soporte incluye transfusiones de concentrado de hematíes o de plaquetas. El único tratamiento curativo para las manifestaciones hematológicas es el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TPH). En los TPH a partir de donantes familiares, el empleo de acondicionamientos de intensidad reducida con fludarabina y depleción de linfocitos T en el inóculo está dando excelentes resultados, con mejoría de la supervivencia y disminución de la incidencia de neoplasias secundarias. Por desgracia, en la mayoría de los casos no existe un donante familiar por lo que hay que recurrir al donante no emparentado o al cordón umbilical. La supervivencia está entorno al 70%. Sin embargo, este proceso tiende a aumentar el riesgo de tumor sólido, lo que debe ser seguido con especial atención. La terapia génica se encuentra en fases muy avanzadas de investigación. El tratamiento sintomático incluye la administración de andrógenos orales, lo que mejora los parámetros sanguíneos, especialmente el número de hematíes. Debe considerarse la administración de factores de crecimiento hematopoyético si se precisan. Al desarrollarse los tumores malignos, el tratamiento se complica debido a la sensibilidad a la radiación y a la quimioterapia de los pacientes.
La insuficiencia de médula ósea y los tumores malignos conducen a un pronóstico desfavorable con una esperanza de vida reducida, que ha mejorado gracias al TPH y al tratamiento con andrógenos.
La anemia de Blackfan-Diamond (DBA por sus siglas en inglés) es un síndrome de fallo de médula ósea hereditario y eritroblastopenia congénita rara que es clínica y genéticamente muy heterogénea (Vlachos et al., 2008). Se caracteriza por aplasia pura de glóbulos rojos y malformaciones físicas en alrededor del 50% de todos los pacientes de DBA. Afecta aproximadamente a siete individuos por cada millón de nacimientos vivos.
La presentación clínica se detecta normalmente durante el primer año de vida en formas clásicas de DBA, pero también se han descrito apariciones tardías de DBA en adolescentes o adultos.
Los signos clínicos y los síntomas de la forma clásica de DBA consisten en una profunda anemia normocrómica y generalmente macrocítica con niveles normales de leucocitos y plaquetas, retraso del crecimiento en el 30% de individuos afectados y malformaciones congénitas (en hasta el 50% de personas afectadas) así como deformidades craneofaciales y de los dedos pulgares, baja estatura, malformaciones cardiacas y urogenitales. En la forma clásica, las complicaciones hematológicas ocurren en el 90% de los individuos afectados durante el primer año de vida. Las características distintivas más básicas de la anemia incluyen tez pálida, retraso en el crecimiento y dificultades para alimentarse. Los problemas neurológicos o cognitivos son muy raros en DBA. Los pacientes de DBA tienen generalmente niveles altos de eritropoyetina, niveles elevados de hemoglobina fetal (marcadores inespecíficos que también están elevados en otras enfermedades de médula ósea) y, como marcadores específicos de DBA, alta actividad de los eritrocitos de la enzima adenosina desaminasa (eADA en inglés), antes de la transfusión, se presenta en el 80-85% de todos los pacientes (Fargo et al. 2013). El riesgo que tienen los pacientes de DBA de desarrollar cáncer es mayor de lo normal (Vlachos et al. 2012). El DBA se asocia con un riesgo elevado de leucemia mielógena aguda (AML), síndrome mielodisplásico (MDS), y tumores sólidos que incluyen sarcoma osteogénico.
El espectro fenotípico varía de una forma leve (por ej. anemia leve, carencia de anemia con anormalidades eritroides sutiles, malformaciones físicas sin anemia) a una forma severa de anemia fetal dando como resultado en hydrops fetalis no inmune.
El diagnóstico del DBA clásico se da en un probando cuando están presentes los cuatro criterios de diagnóstico siguientes:
- Edad menor de un año
- Anemiamacrocítica sin citopenias significantes
- Reticulocitopenia
- Celularidad normal de la célula con escasez de precursores eritroides
Los diagnósticos diferenciales incluyen aplasia eritrocitaria pura asociada a parvovirus B19 y eritroblastipenia transitoria, estos últimos pacientes muestran niveles normales de MCV, eADA y HbF. En los DBA de inicio tardío o en los casos de diagnóstico tardío (adolescentes o adultos), la médula ósea puede presentar hipocelularidad con displasias y cambios megaloblásticos que se asemejan al SMD de grado bajo o al síndrome 5q-. Deben descartarse otras causas de fallo de la médula ósea (por ejemplo, anemia de Fanconi, síndrome de Pearson, disqueratosis congénita, VIH) según corresponda.
Causas genéticas de DBA y asesoramiento genético
El DBA se considera una ribosomopatía, ya que este trastorno se debe casi exclusivamente a mutaciones haploinsuficientes en un gen de proteína ribosomal (RP) y da como resultado un defecto de maduración de ARN preriosomal (ARNr) (Dianzani and Loreni, 2008). En aproximadamente el 30% de los pacientes diagnosticados no se encuentra ninguna mutación (Wegman-Ostrosky and Savage 2017).
El DBA se ha asociado con variantes patógenas en varios genes que codifican proteínas ribosómicas (genes RP) y en genes GATA1 y TSR2 (véase la tabla anterior).
El DBA debido a la mutación en los genes de la RP se hereda de manera autosómica dominante, ya que se sospecha que las mutaciones homocigotas en el modelo animal son letales. Los DBA relacionados con GATA1 y TSR2 se heredan de manera ligada al cromosoma X.
Aproximadamente entre el 40% y el 45% de las personas con DBA autosómico dominante han heredado la variante patogénica de uno de los padres; aproximadamente del 55% al 60% tienen una variante patogénica esporádica o nueva. En varios casos familiares con un probando que hereda la mutación de uno de los padres, el padre no muestra ningún fenotipo evidente y se considera un “portador silencioso”. Los portadores silenciosos también pueden padecer solo una macrocitosis sin anemia y/o un eADA elevado.
Cada descendiente de un individuo con DBA autosómico dominante tiene un 50% de probabilidades de heredar la variante patogénica. Los varones con DBA debido a GATA1 o TSR2 pasan la variante patogénica a todas sus hijas y a ninguno de sus hijos. Las mujeres heterocigotas para una variante patogénica GATA1 o TSR2 tienen un 50% de probabilidades de transmitir la variante patogénica en cada embarazo: los varones que heredan la variante patogénica se verán afectados; las mujeres que heredan la variante patogénica serán portadoras y generalmente no se verán afectadas.
Las pruebas de portador a parientes femeninos en riesgo son posibles si se ha identificado en la familia la variante patogénica GATA1 o TSR2. Las pruebas prenatales para embarazos con riesgo mayor son posibles si se ha identificado la variante patogénica familiar.
Gestión (Shimamura and Alter, 2010; Vlachos and Muir, 2010, Horos and von Lindern, 2012)
Tratamiento de las manifestaciones: El tratamiento con corticosteroides, recomendado en niños mayores de 12 meses, mejora inicialmente el recuento de glóbulos rojos en aproximadamente el 80% de las personas afectadas. La transfusión crónica con concentrados de hematíes es inicialmente necesaria mientras se realiza el diagnóstico y en aquellos que no responden a los corticosteroides. El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), el único tratamiento curativo para las manifestaciones hematológicas del DBA, a menudo se recomienda para aquellos que dependen de transfusiones o desarrollan otras citopenias. El tratamiento de tumores malignos debe ser coordinado por un oncólogo. La quimioterapia debe administrarse con precaución ya que puede ocasionar citopenia prolongada e intoxicaciones a posteriori.
Prevención de complicaciones secundarias: la sobrecarga de hierro relacionada con la transfusión es la complicación más común en individuos dependientes de transfusiones. Se recomienda la terapia de quelación por hierro con deferasirox por vía oral o desferrioxamina por vía subcutánea después de diez a 12 transfusiones. Los efectos secundarios relacionados con los corticosteroides también se deben controlar de cerca, especialmente en relación con el riesgo de infección, retraso del crecimiento y pérdida de densidad ósea en los niños en crecimiento. A menudo, los individuos recibirán terapia de transfusión si estos efectos secundarios no son soportables.
Vigilancia: conteos sanguíneos completos varias veces al año; aspirado/biopsia de médula ósea periódicamente para evaluar la morfología y la celularidad en el caso de otra citopenia o un cambio en la respuesta al tratamiento. En individuos dependientes de esteroides: controlar la presión arterial y el crecimiento (en niños).
Agentes/circunstancias a evitar: Deferiprona para el tratamiento de la sobrecarga de hierro, que ha provocado neutropenia severa en algunas personas con DBA; infección (especialmente en aquellos pacientes con corticosteroides).
Evaluación de familiares en riesgo: las pruebas genéticas moleculares de los familiares en riesgo de un probando con una variante patogénica conocida permiten un diagnóstico precoz y una monitorización adecuada de fallo de la médula ósea, anomalías físicas y cánceres relacionados.
La disqueratosis congénita (DC) (OMIM #127550, #224230, #305000, #613987, #613988, #613989, #613990, #615190, #616353) es una enfermedad multisistémica de muy baja incidencia (<1/1.000.000 de recién nacidos), con defectos en el mantenimiento de los telómeros cromosómicos. Se caracteriza principalmente por alteraciones mucocutáneas, de la que destaca la tríada clásica: leucoplasia oral, distrofia ungueal y alteración de la pigmentación cutánea (Zinnser, 1906). Estas manifestaciones no necesariamente se presentan en todos los individuos, ni al diagnóstico ni a lo largo de la enfermedad. Los síntomas pueden ser muy variables, tanto para el momento de aparición de éstos en un mismo individuo como para las manifestaciones en miembros de una misma familia. Otros órganos principalmente afectados son la médula ósea (80% de fallo medular antes de los 30 años), el pulmón y el hígado, en que su parénquima es sustituido por grasa o fibrosis, afectando su función. Otras manifestaciones pueden ser: alteraciones del crecimiento, alteraciones de cabeza y cuello (microcefalia, estrabismo, cataratas…), estenosis esofágica, leucoplasia de la mucosa anal, alteraciones genitourinarias, osteoporosis, retraso mental, ataxia, inmunodeficiencia, o neoplasias (carcinoma escamoso, carcinoma pancreático, leucemia aguda mieloblástica o linfoma de Hodgkin)
Los telómeros son exanucleótidos (TTAGGG) que se acortan en cada división celular; existe un complejo telomerasa que actúa de protector de los telómeros, favoreciendo su extensión aunque de forma incompleta, y un complejo regulador, protector de la actividad telomerasa, denominado shelterina. Un acortamiento excesivo de los telómeros comporta la apoptosis o muerte celular, de manera que las células pierden la capacidad de replicarse antes de lo que cabría esperar para su edad.
Los pacientes con DC presentan mutaciones en genes que codifican para el complejo telomerasa y para el complejo protector o shelterina.
La presentación más frecuente de la enfermedad es la producida por mutaciones en el gen DKC1, que codifica para la proteína disquerina y es de herencia ligada al X. Sin embargo, recientemente se han descrito mutaciones en otros genes implicados (POT1, TERC, TERD, PARN…)
El diagnóstico diferencial debe hacerse junto con otros síndromes de fallo medular congénito (anemia de Fanconi, anemia de Blackfan-Diamond y síndrome de Swachman-Diamond), aplasia medular adquirida y fibrosis pulmonar idiopática en pacientes jóvenes.
El tratamiento debe ir dirigido a los órganos afectados; el fallo medular es una de las complicaciones más frecuentes y tempranas, cuyo único tratamiento curativo es el trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) con acondicionamiento de intensidad reducida (el acondicionamiento mieloablativo está contraindicado por la elevada toxicidad relacionada con el procedimiento). El TPH debe realizarse sin demora en pacientes con pancitopenia grave y donante compatible. En caso contrario, se ha demostrado respuesta a derivados androgénicos (50-70% de los casos) como la oximetolona y el danazol. En aquellos pacientes sin otras alternativas, debe realizarse soporte transfusional.
Las principales causas de muerte se relacionan con el fallo de médula ósea, el cáncer y la enfermedad pulmonar, en particular la fibrosis. El cáncer suele desarrollarse después de la tercera década. Los tumores malignos sólidos más frecuentes son el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello.
Referencias
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